Extractiile dentare simple sau complexe

Am implementat Cel Mai Sigur Protocol Stomatologic din Romania FĂRĂ Taxă Covid19 pentru pacienți

Autor: Dr. Niky Musat

Anamneza

O atentie deosebita trebuie data istoricului medical al pacientului. Toate aceste date se obtin prin intermediul formularului de anamneza, ce joaca un rol foarte important in conduita terapeutica. In cadrul formularului de anamneza se gasesc o serie de intrebari cu privire la antecedentele heredo-colaterale/pesonale patologice si fiziologice dar si intrebari cu privire la stilul de viata (ex: fumat, consum de alcool, etc.).

In cazul pacientilor care prezinta afectiuni generale asociate, trebuiesc luate masuri suplimentare de precautie, stabilite impreuna cu medicul curant (ex: cardiolog, neurolog, endocrinolog, etc.).

Aceste masuri pot include intreruperea/schimbarea medicamentatiei sau chiar temporizarea interventiei chirurgicale, pana la finalizarea schemei de tratament pentru afectiunea de baza, ele avand ca scop prevenirea aparitiei complicatiilor intraoperatorii sau chiar postoperatorii.

Tratamentul cu anticoagulante in extractiile dentare

Este foarte importanta afectiunea pentru care pacientul urmeaza tratamentul cu anticoagulante. De obicei anticoagulantele sunt administrate pentru o serie de afectiuni cum ar fi tromboza venoasa, embolism pulmonar, post infarct miocardic, post interventii chirurgicale cardiace precum si in scop preventiv. Cele mai frecvente anticoagulante sunt cele cumarinice si heparinice. Tratarea pacientilor aflati sub anticoagulante se face in colaborare cu medicul cardiolog.

4 20210701 223542 0003 Extractiile dentare simple sau complexe
Dinti extrasi cu anatomie speciala

Diabetul zaharat si extractiile dentare

Pune probleme datorita prezentei vasculopatiei periferice si vindecarii intarziate cu cresterea riscului de infectie. Se recomanda dozarea glicemiei preoperator fiind favorabila interventia la o glicemie constanta si mai mica de 180mg/dl si a hemoglobinei glicozilate. Interventia trebuie efectuata la jumatatea intervalului dintre doua mese, de preferat dimineata la o ora si jumatate dupa micul dejun. Postextractional plaga se sutureaza si se administreaza antibiotice cu spectru larg.

Infarctul miocardic acut recent, accidentul vascular cerebral si leucemia acuta in extractiile dentare

Sunt contraindicatii absolute pentru extractia dentara pentru o perioada de cel putin 6 luni. Dupa acest interval de timp, se poate efectua extractia doar in colaborare cu medicul curant.

Tratamentul cronic cu bisfosfonati

Administrarea bisfosfonatilor (Fosamax, Boniva, Actonel, Zometa) pentru profilaxia/tratamentul osteoporozei sau a altor afectiuni contraindica realizarea extractiei dentare deoarece exista un risc ridicat de aparitie a osteonecrozei. Administrarea per os/intravenos a acestor medicamente influenteaza timpul de asteptare pentru extractie. Intreruperea tratamentului premergator extractiei se stabileste impreuna cu medicul curant.

EXAMINAREA RADIOLOGICA

Examenul radiologic joaca un rol important in stabilirea diagnosticului de extractie dentara. Cele mai folosite tipuri de explorari radiologice sunt reprezentate de radiografia panoramica, cea retroalveolara si examenul computer-tomograf (CT) atunci cand primele doua nu ofera suficiente date pentru a avea un diagnostic cat mai precis.

Folosite mai mult in scop diagnostic, radiografia panoramica (ortopantomografia) si radiografia retroalveolara ofera doar o imagine bi-dimensionala a dintelui si structurilor de vecinatate motiv pentru care medicul chirurg apeleaza la explorarea radiologica de tip Computer Tomograf (CT), care ofera date exacte tri-dimensional, cum ar fi:

  • distanta dintre dintele de extras si formatiuni anatomice importante de vecinatate (sinus maxilar, nerv alveolar inferior);
  • prezenta unor dinti inclusi ce necesita a fi extrasi si raportul lor cu dintii vecini sau tabliile osoase;
  • formatiuni patologice periapicale (la varful radacinii, chist) de dimensiuni variabile ce pot complica o simpla interventie chirurgicala, in cazul in care sunt nedepistate.
20210701 135346 0000 Extractiile dentare simple sau complexe
Realizare Computer Tomograf (CT) pentru extractia molarului de minte

EXTRACTIILE CHIRURGICALE

Extractia chirurgicala este o metoda prin care un dinte sau fragment dentar este indepartat din alveola prin crearea unui lambou (decolarea gingiei adiacente) si indepartarea unei mici parti osoase ce inconjoara dintele. Principalele indicatii de extractie chirurgicala sunt reprezentate de:

  • dinti pluriradiculari (cu radacini multiple si orientate divergent) ce necesita folosirea instrumentarului rotativ pentru a sectiona fiecare radacina, urmand ca acestea sa fie extrase separat;
  • dinti maxilari sau mandibulari cu anatomie radiculara speciala. Nu pot fi extrasi prin tehnica chirurgicala clasica, intrucat in cazul de fata exista riscul de fractura radiculara sau chiar a unei parti din osul inconjurator;
  • fragmente de radacina ramase in alveola postextractionala, ce intretin sau pot declansa procese infectioase;
  • resturi radiculare situate sub nivelul gingival;
  • resturi radiculare cu leziuni periapicale care nu pot fi chiuretate prin alveola postextractionala;
  • dinti inclusi sau semiinclusi a caror pozitie exacta a fost stabilita utiliziand examenul CT (computer tomograf);
  • dinti cu anchiloza dento-alveolara;

Ce se intampla cu plaga chirurgicala postextractionala?

Imediat dupa indepartarea dintelui din alveola, medicul chirurg verifica prin inspectie si palpare prezenta fragmentelor dentare, osoase sau infectioase intraalveolar. Se efectueaza chiuretajul peretilor ososi, lavaj cu solutii saline sau antibiotice si se pot aplica bureti de colagen hemostatici pentru a reduce sangerarea postextractionala. Sutura plagii efectuata la final protejeaza cheagul astfel format de impactul alimentar, reduce sangerarea postoperatorie si favorizeaza o vindecare cat mai rapida.

Indicatii postoperatorii

Odata ce hemostaza a fost asigurata prin aplicarea buretelului hemostatic si sutura plagii pacientul este sfatuit sa mentina sub presiune prin muscare o compresa aplicata local timp de 30-45 min. Se recomanda reducerea efortului fizic la minimum in functie de amploarea interventiei. Ne putem astepta la aparitia edemului motiv pentru care vor fi aplicate comprese reci timp de 10-15min la fiecare jumatate de ora minim 4-6 ore. Sangerarea in primele doua zile postoperator este normala. Dieta de preferat semilichida si sa contina alimente si bauturi la temperatura camerei. Se mentine igiena locala, aceasta se reia incepand cu a doua zi postoperator, periajul dentar se efectueaza cu blandete pe zona de extractie dar si pe dintii adiacenti.

EXTRACTIA MOLARILOR DE MINTE ERUPTI, SEMIINCLUSI SAU INCLUSI

Una dintre cele mai frecvente interventii chirurgicale efectuate de medicul chirurg este reprezentata de extractia molarului de minte erupt, semiinclus sau inclus. Extractia acestor dinti poate fi simpla sau complicata, gradul de dificultate depinzand de localizare, gradul de incluzie, orientare, distanta fata de formatiunile anatomice de vecinatate (sinus maxilar, nerv mandibular, etc.), anatomia radiculara, precum si de posibila aparitie a complicatilor intraoperatorii sau postoperatorii. Din aceste considerente istoricul medical al pacientului, examinarea radiologica si o buna cunoastere a anatomiei loco-regionale sunt imperios necesare pentru un parcurs cat mai favorabil al interventiei.

IMG 20210701 WA0024 Extractiile dentare simple sau complexe
Extractie molar minte inclus, sub sedare intravenoasa (i.v. sedation)

Cand este indicata extractia molarilor de minte?

Pericoronarita

Reprezentata de inflamatia acuta a tesutului gingival care acopera partial coroana molarului de minte semiinclus. Aceasta inflamatie se poate produce prin retentia si fermentarea resturilor alimentare intre cele cele doua structuri (dinte – tesut gingival) sau traumatizarea prin muscare cu dintele antagonist.

Simptomele se caracterizeaza prin durere acuta loco-regionala cu tendinta de iradiere in regiunea articulara, ureche si submandibular. Pacientul poate sa acuze trismus (limitarea deschiderii gurii), dificultate la inghitire, edem loco regional si in anumite cazuri chiar inflamarea ganglionilor limfatici submandibulari.

La palpare se poate observa exacerbarea durerii si eliminarea unei picaturi de puroi. Netratata, pericoronarita poate sa duca la raspandirea infectiei catre spatiile de vecinatate cu aparitia unor complicatii nefavorabile.

Declansarea sau agravarea unor probleme ortodontice

Spatiul insuficient pe arcada, necesar pentru eruptia molarilor de minte poate duce la aparitia inghesuirilor dento-dentare, tulburari de ocluzie (muscatura) sau dureri musculo-articulare, motiv pentru care planul de tratament ortodontic poate include si extractia acestor dinti.

Reducerea suportului osos, resorbtia radiculara sau aparitia cariilor la nivelul celui de-al doilea molar

Stagnarea resturilor alimentare, combinate cu o igiena orala redusa si implicit imposibilatea indepartarii alimentelor prin simpla efectuare a periajului dentar poate duce la aparitia cariilor pe fata distala a molarului 2 sau, mai grav, a resorbtiei osoase cu compromiterea implantarii intraosoase a acestui dinte.

Prin presiune aplicata pe radacina distala, molarul de minte poate declansa resorbtia radiculara a dintelui vecin cu compromiterea severa a implantarii acestuia.

Obstacol in eruptia dintelui permanent

Prin pozitia sau angulatia anormala, molarul de minte se poate opune ruptiei normale a dintelui permanent, determinand incluzia totala sau partiala a acestuia.

Momentul optim de extractie

Extractia molarilor de minte este indicata a fi efectuata atunci cand pacientul este inca tanar, deoarece pacientii tineri au o capacitate mai mare de vindecare, osul adiacent poate fi indepartat mult mai usor, complicatiile postinterventie sunt mai reduse comparativ cu un pacient adult, unde gasim os de densitate crescuta si vindecare postoperatorie ceva mai redusa.

Clasificarea gradului de dificultate a extractiei molarului de minte mandibular in functie de gradul de incluzie si distanta fata de cel de-al doilea molar (Pell&Gregory) vizibila radiologic

Clasa A: Suprafata ocluzala a molarului de minte este la acelasi nivel sau usor sub cea a molarului 2;

Clasa B: Suprafata ocluzala a molarului de minte este la mijlocul coroanei sau la limita cervicala a molarului 2;

Clasa C: Suprafata ocluzala a molarului de minte este sub limita cervicala a molarului 2;

Clasificarea gradului de dificultate a extractiei molarului de minte mandibular in functie de orientarea acestuia (Archer&Kruger):

  1. Mezioangular
  2. Distoangular
  3. Vertical
  4. Orizontal
  5. Vestibulo-angulat
  6. Linguo-angulat
  7. Inversat

Clasificarea gradului de dificultate a extractiei molarului de minte mandibular in functie de distanta fata de marginea anterioara a ramului mandibular, vizibila radiologic

Clasa 1: Distanta dintre cel de-al doilea molar si marginea anterioara a ramului mandibular este mai mare decat diametrul coroanei molarului de minte;

Clasa 2: Distanta dintre marginea anterioara a ramului mandibular si molarul 2 este mai mica decat diametrul coroanei molarului de minte;

Clasa 3: NU exista spatiu cel de-al doilea molar si marginea anterioara a ramului mandibular, molarul de minte fiind complet inclus in osul mandibular;

Pasii operatori in cazul extractiei dintilor semiinclusi sau inclusi

  1. Incizia si decolarea unui lambou muco-periostal (gingia fixa si mobila ce inconjoara sau acopera dintele de extras) cu expunerea osului subiacent;
  2. Ostectomia sau indepartarea osului ce acopera dintele in vederea expunerii totale a acestuia si asigurarea unui pasaj favorabil de extractie;
  3. Luxarea dintelui si separarea corono-radiculara, daca este cazul, si ulterior extractia lui;
  4. Lavajul alveolei postextractionale cu solutii antiseptice si debridarea acesteia de eschile osoase, fragmente dentare sau resturi ale sacului folicular;
  5. Apropierea marginilor lamboului si sutura plagii postextractionale, indicatii postinterventie;

Expunerea chirurgicala a caninilor inclusi si tractionarea lor pe arcada in scop ortodontic sau extractia lor

Caninii inclusi se gasesc destul de frecvent in practica curenta. Au o localizare mai frecventa in zona palatului dur dar pot fi pozitionati ectopic sau in regiunea labiala sau chiar interradicular. In cazul pacientilor tineri caninii inclusi pot fi usor repozitionati in arcada dentara dupa expunere chirurgicala si aliniere ortodontica.

Tehnica de expunere a caninului inclus depinde foarte mul de localizare, relatia cu dintii vecini precum si de orientarea corono-radiculara. Toti acesti factori trebuiesc luati in considerare preoperator.

Pozitionarea exacta se obtine prin intermediul examenului radiologic de tip CT (computer tomograf).

Pasii operatori pentru expunerea caninului in vederea tractionarii orodontice sunt urmatorii:

  1. Incizie si decolare muco-periostala a unui lambou pentru expunerea caninului
  2. Se extrag dintii supranumerari sau deciduali aflati in calea de tractionare a caninului;
  3. Degajarea coroanei de tesutul osos acoperitor prin ostectomie;
  4. Asigurarea unei hemostaze favorabile colajului ortodontic prin compresie sau electrocauterizare;
  5. Colajul bracketului pe coroana expusa a caninului;
  6. Reatasarea marginilor lamboului si mentinrerea pe pozitie prin sutura;

Posibile complicatii intraoperatorii frecvente

Fractura tuberozitatii maxilare

Reprezinta o complicatie destul de frecventa ce poate apare in cazul extractiei molarului de minte maxilar erupt sau inclus. Frecventa ei creste in cazul pacientlor adulti ce prezinta dinti voluminosi cu anatomie radiculara complexa, radacini divergente cu fenomene de anchiloza dento-alveolara sau os de rezistenta redusa sau foarte dens.

Molarii de minte maxilari egresati (erupti impreuna cu procesul alveolar/osul adiacent), datorita lipsei dintelui antagonist prezinta fenomene de anchiloza radiculara (fuziunea cementului de pe suprafata radacinii cu osul inconjurator), motiv pentru care in timpul extractiei poate aparea si fractura tuberozitatii maxilare.

In cazul unei fracturi de dimensiuni mici, simpla indepartare a molarului de minte impreuna cu osul atasat, chiuretajul atent al alveolei postextractionale, nivelarea peretilor ososi, lavajul cu solutie salina sau antibiotica, hemostaza si sutura margino-marginala a plagii este suficienta pentru a asigura o vindecare optima a zonei de extractie.

Exista situatii speciale in care fractura poate sa capete dimensiuni importante si atunci se indica temporizarea extractiei pentru aproximativ 2 luni de zile.

Aparitia comunicarii oro-sinusale

Comunicarea oro-sinusala este o complicatie la fel de frecventa, ce apare in urma extractiei dintilor maxilari din zona posterioara ce au raport intim cu sinusul maxilar. Riscul creste atunci cand acesti dinti prezinta fenomene infectioase periapicale (la varful radacinii) de dimensiuni variabile ce au erodat sau intrerupt corticala osoasa (podeaua) sinusului maxilar.

Un examen radiologic de tip CT este imperios necesar pentru a putea gestiona corect aceasta complicatie postextractionala. In cazul comunicarilor oro-sinusale de dimensiune redusa, de aprox 2mm, simpla hemostaza prin aplicarea unor buretei hemostatici de colagen intraalveolar si sutura plagii poate asigura o vindecare favorabila.

Comunicarile oro-sinusale de dimensiuni mari necesita decolarea unui lambou muco-periostal si relaxarea lui pentru a putea acoperii in totalitate defectul osos prin apropierea marginilor plagii. In ambele situatii, se vor avea in vedere post-extractional administrarea antibioticelor cu spectru larg medicamente cu efect antialgic si antiinflamator precum si decongestionante nazale.

Leziuni nervoase

Cele mai frecvente leziuni nervoase sunt reprezentate de cele la nivelul nervului mandibular (alveolar inferior) in timpul extractiei molarului de minte mandibular. De multe ori molarul de minte mandibular poate prezenta un raport destul de intim cu acest nerv, iar in timpul extractiei nervul poate fi lezat prin tractionare, presare sau chiar sectionat in cazuri deosebit de rare.

Examenul computer tomograf CT este obligatoriu in cazul indicatiei de extractie a molarului de minte mandibular. Analizat cu atentie raportul acestui dinte cu nervul mandibular si compararea riscului versus beneficiu cand vine vorba de extractia lui poate preveni o complicatie de acest gen.

Leziunile chistice periapicale de la nivelul dintilor cu distructii coronare avansate se pot situa in vecinatatea formatiunilor nervoase, abordarea diagnostica si terapeutica fiind aceeasi.

Hemoragia intraoperatorie

Poate aparea chiar si in cazul unei extractii simple. Se produce prin traumatizarea vaselor adiacente zonei de extractie si poate capata dimensiuni impresionante atunci cand sunt asociate in medicamentatie anticoagulante administrate oral sau intravenos sau atunci cand pacientul prezinta diferite afectiuni ale sangelui sau ale vaselor. Anamneza joaca un rol deosebit de important in cazul de fata.

Hemoragia vasculara prelungita si cu debit mare poate indica un vas de calibru mai mare cu origine tisulara sau osoasa. In acest caz hemostaza se poate realiza fie prin compresie prelungita iar in cazul in care nu se obtine un rezultat dorit, se poate apela la electrocoagulare cu bisturiul electric sau ligatura arteriala/venoasa.

Posibile complicatii postoperatorii frecvente

Edemul

Atinge maximum la 48-72 de ore postoperator si incepe sa se reduca treptat incepand cu cea de-a patra zi. In functie de dimensiunea interventiei chirurgicale, edemul poate capata dimensiuni importante iar in anumite cazuri, atunci cand interventia este efectuata la maxilarul superior, edemul se poate extinde pana la nivelul pleoapei inferioare.

Tratamentul consta in aplicarea loco-regionala imediat postoperator de comprese reci mentinute timp de 10-15 minute la fiecare jumatate de ora, pentru aproximativ 4-6 ore. In cazul in care edemul apare consecutiv unui fenomen inflamator-infectios se asociaza si administrarea de medicamente antiinflamatorii si antibiotice cu spectru larg.

Echimoza

In cazul interventiilor chirurgicale laborioase ce implica tractionarea partilor moi adiacente (obraz, buze) la care se poate asocia sau nu si o fragilitate capilara crescuta poate aparea echimoza locala.

Nu exista un tratament specific pentru aceasta complicatie insa pacientul trebuie informat cu privire la posibila aparitie a acestui simptom si stadiile prin care poate trece.

Hematomul

Complicatie relativ frecventa produsa prin extravazarea sangelui in tesuturile moi de vecinatate usor extensibile. Tratamentul consta in aplicarea de comprese reci loco-regional pentru primele 24 de ore urmand ca apoi sa fie aplicate comprese calde pentru a favoriza reducerea acestuia. Pot fi administrate si antibiotice cu spectru larg pentru a evita suprainfectarea hematomului.

Trismus

Apare destul de frecvent in cazul extractiei molarului de minte mandibular. Este cauzat de iritatia muschilor ridicatori mandibulari data de inflamatia, edemul sau hematomul postoperator local sau loco-regional.

Pacientul acuza o limitare a deschiderii cavitatii bucale. Tratamentul consta in administrarea medicamentelor analgezice, antiiflamatorii si posibil si asocierea de miorelaxante in cazuri speciale.

Pacientul este sfatuit sa aplice comprese calde local timp de 20 de minute la fiecare ora pana cand simptomatologia se reduce, de asemenea se recomanda efectuarea miscarilor mandibulare de inchidere-deschidere (fizioterapie) 3-5 minute la fiecare 3-4 ore.

Alveolita postextractionala

Alveolita este una dintre cele mai frecvente complicatii postextractionale. Se caracterizeaza prin absenta cheagului sanguin intraalveolar, acesta reprezentand practic baza vindecarii. Examenul clinic releva prezenta unei alveole deschise, cu peretii ososi expusi in cavitatea bucala, mucoasa adiacenta inflamata de culoare rosie-violacee. Pacientul acuza durere intensa cu tendinta de iradiere in zonele de vecinatate, halena fetida, edem local. Tratamentul este in general simptomatic, fiind reprezentat de irigatii cu solutii saline/antiseptice a alveolei sau de aplicarea unor substante cu efect calmant sau anestezic intraalveolar. Aceasta complicatie cedeaza de la sine in aproximativ doua saptamani.

Autor: Dr. Niky Musat